IACDPB 2023

Fasilitas

Biaya Transaksi

Tujuan Transaksi

Nama Lengkap

Ex: Dr. Cristhine G. Castalie, M.Biomed (AAM)

Nama Lengkap Teman 1, Teman 2 dan Teman 3 dengan Gelar *

Ex : Dr. Ana, M.Biomed (AAM) dan Dr. Budi, M.Biomed (AAM) Catatan: Semua teman Pendaftar Buy 3 Get 1 tetap wajib mendaftar secara individu

No. Whatsapp

Email

Nama Instansi/Perusahaan Pendaftar

Alamat Instansi/Perusahaan Pendaftar

Nomor STR/NPA IDI Pendaftar

Apakah Dokter Anggota PERDAWERI

Mohon Sebutkan Cabang PERDAWERI

Bukti Transaksi

Mohon ditambahkan nama Anda pada keterangan/berita transaksi

Tanggal Transfer

Nama Bank Asal Transfer dan Pemilik Rekening

Ex: BCA an Deswita Maharani

Apakah dokter bersedia dihubungi untuk informasi produk / promo / penyerahan souvenir ( bila ada ) dari pihak sponsor?